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SONDAGE AUPRÈS DES CLIENTS

Formulaire de sondage auprès des clients
IToujours désireux d’améliorer la qualité de nos produits, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir remplir le questionnaire ci-dessous. Pour vous remercier de participer à ce sondage, NOUS VOUS ENVERRONS GRATUITEMENT UN SUPPORT NasaDock® STAND (d’une valeur de 7,49 $, frais de port compris)

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Pourquoi devrais-je remplir ce questionnaire?
  • Pour recevoir des renseignements sur les NOUVEAUX produits, les soldes et promotions, et pour obtenir une documentation médicale sur les maladies des fosses nasales et des sinus.
  • En nous indiquant le nom du médecin qui vous a suggéré d’utiliser l’un de nos produits, nous pourrons lui fournir des échantillons et des brochures d’information qu’il pourra distribuer à ses patients.
[les champs précédés d’un astérisque (*) doivent être obligatoirement remplis]
Renseignements sur le client
Prénom *   Initiale(s) Nom de famille *
Adresse  
Localité *    Province/état *
Code postal/ZIP *
Téléphone    Courriel*
1. Si SINUS RINSEMC vous a été recommandé par un médecin, veuillez nous fournir ses coordonnées.
Nom du médecin 

 

Localité

   Province/état

No de tél. :
2. Où avez-vous acheté des produits SINUS RINSEMC de NeilMed?
Médecin Pharmacie Commande postale Autre
3.  Quelle méthode d’irrigation des fosses nasales utilisiez-vous antérieurement?
  SINUS RINSEMC de NeilMed
 Seringue (type poire)
 Vaporisateur de solution saline
 Solution saline appliquée à l’aide d’un irrigateur électrique
 Solution saline reniflée dans la paume de la main
4.  Comment compareriez-vous SINUS RINSEMC aux autres produits et méthodes?
  Supérieur   Identique   Inférieur
5.  Globalement, quelle cote d’évaluation attribueriez-vous au système SINUS RINSEMC de NeilMed?
  Excellent  Bon  Satisfaisant  à améliorer
Remarques:
6.  Recommanderiez-vous le système SINUS RINSEMC de NeilMed à d’autres personnes?
 Oui Non
7. Votre état s’est-il amélioré lorsque vous avez utilisé SINUS RINSEMC?
 Fortement  Modérément   Légèrement  Pas du tout
8. Selon quelle fréquence utilisez-vous le système SINUS RINSEMC?
 Une fois par jour  Deux fois par jour  Un jour sur deux   Au besoin
9.  Lorsque vous avez utilisé le système SINUS RINSEMC de NeilMed, avez-vous constaté un changement dans…
...votre recours aux antihistamines?
  Sans objet  Aucun changement   Réduction  Ai cessé de les utiliser
...votre recours aux corticostéroïdes en vaporisateur nasal ?
  Sans objet  Aucun changement   Réduction  Ai cessé de les utiliser
...votre recours aux décongestionnants nasaux en vente libre ?
  Sans objet  Aucun changement   Réduction  Ai cessé de les utiliser
...votre recours aux antibiotiques?
  Sans objet  Aucun changement   Réduction  Ai cessé de les utiliser
...vos symptômes liés à l’asthme?
  Sans objet  Aucun changement   Réduction  Ai cessé de les utiliser
10. La fréquence des sinusites ou rhumes a-t-elle diminué suite à l’utilisation de SINUS RINSEMC?
  Aucun changement  Réduction  Disparition complète
11. Que pensez-vous du prix de notre produit par rapport à celui d’autres systèmes sur le marché?
  Prix trop bas  Prix raisonnable  Prix trop élevé
12. Avez-vous présenté des effets secondaires, de quelque type que ce soit, immédiatement après avoir utilisé SINUS RINSEMC de NeilMed? (cochez toutes les cases qui s’appliquent)
  Aucun  Maux de tête  Maux d’oreille
  Larmoiement  Congestion nasale  Sensation de brûlure dans le nez
13. Si vous avez présenté un effet secondaire, combien de temps a-t-il duré?
 Quelques minutes  Quelques heures  Un jour  Jusqu’à trois jours  Une semaine
14. Les effets secondaires vous ont-ils empêché(e) d’utiliser SINUS RINSEMC de NeilMed?
 Oui Non
15. Les effets bénéfiques de SINUS RINSEMC de NeilMed l’emportent-ils sur les effets secondaires?
 Oui Non
16.  Toute remarque/suggestion supplémentaire :
 

Nous vous remercions d’avoir rempli ce questionnaire.
Vous devez répondre à toutes les questions pour recevoir le support NasaDock® gratuit

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